Анкета клієнта (Первинний фінансовий моніторинг)

Анкета клієнта (Первинний фінансовий моніторинг)

Вам необхідно заповнити анкету.
Ви можете заповнити її нижче на нашому сайті, або завантажити за посиланням і відправити нам по пошті.

При заповненні на сайті, дана анкета автоматично відправляється до нас. (На Ваш Email відправитися дублікат)

Додаток 3

до Правил проведенняфінансового моніторингу

Анкета клієнта
юридичної особи – резидента

1. Визначення інформації щодо ідентифікаційних даних юридичної особи – резидента

ЧАСТИНА 1. Загальна інформація

ЧАСТИНА 2. Ідентифікаційна інформація про клієнта



Посада П.І.Б
Прізвище, ім‘я та по батькові
(за наявності)
Дата народження
Номер та серія паспорту (або іншого документу, що посвідчує особу)
Дата видачі та орган, що видав документ
Місце проживання (або тимчасового перебування-для нерезидентів)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (Ідентифікаційний номер)
Громадянство
Найменування Код Місцезнаходження Фактичне місцезнаходження
Найменування Код Місцезнаходження Фактичне місцезнаходження

ЧАСТИНА 3. Інформація про учасників клієнта



ТАК
НІ
в цьому випадку перейдіть до розділу 4, та продовжить заповнювати опитувальник

Прізвище, ім‘я та по батькові
(за наявності)
Дата народження
Країна постійного проживання
Реєстраційний номер облікової картки платника податків
(Ідентифікаційний номер)
Спосіб здійснення контролю:
ТАК шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою,
ТАК шляхом реалізації права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов'язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління,
ТАК можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі.

ЧАСТИНА 4. Інформація про діяльність клієнта

№ рахунку МФО Назва банку
Найменування Ідентифікаційний код/ІПН
1

ЧАСТИНА 5. Додаткова інформація




ЧАСТИНА 6. Інформація про фізичну особу-публічного діяча або пов‘язаної з ним особи

Чи належать особи, зазначені в п.2.5, 2.6, та 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів) до публічних діячів або до пов’язаних з ними осіб ? Тобто: Чи обіймає або обіймала коли-небудь особа, зазначена в п.2.5, 2.6, 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів) посаду або відноситься до публічних діячів або до пов’язаних з ними осіб.
ТАК
НІ
перейдіть до частини 7



Пов’язані особи:
(вказати тип спорідненості)
(вказати характер ділових відносин)

ЧАСТИНА 7. Підтвердження та підпис

Я, , Директор ТОВ «», стверджую, що дана інформація вірна і несу відповідальність за правдивість наданої інформації. В разі зміни будь-яких ідентифікаційних даних або зміни статусу відносно FATCA зобов‘язуюсь негайно повідомити про такі зміни.

Підпис
М.П.

2. Додаткова інформація, щодо вивчення клієнта

2.1. Ідентифікаційні дані фізичних осіб, уповноважених діяти від імені клієнта (дані паспорта, або іншого документа, що засвідчує особу, ідентифікаційний номер, серія та номер довіреність, термін її дії та інше).

2.2. Інша додаткова інформація про юридичну особу - резидента, яка необхідна установі, відповідно до внутрішніх процедур.

2.3. Мета проведення фінансової операції.

2.4. Заходи щодо здійснення поглибленої перевірки Клієнта

2.5. Оцінка відповідності фінансових операцій Клієнта його фінансовому стану

/П.І.Б/
(підпис працівника установи, який здійснив ідентифікацію або уточнення інформації)
дата складання анкети (дата уточнення інформації)


Примечание
1 Пов’язані особи – члени сім’ї (особи, які перебувають у шлюбі, їхні діти (в тому числі повнолітні) та їх подружжя, батьки, особи, які перебувають під опікою та піклуванням, інші особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки, у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі) та юридичні особи, кінцевими вигодоодержувачами або власниками істотної участі яких є фізична особа-учасник
2 У разі наявності декількох фізичних осіб-кінцевих бенефіціарних власників подається окрема заповнена форма по кожному з них , а вцьому полі робиться надпис : Дані щодо кінцевих бенефіціарних власників надаються окремо як додаток до цієї анкети