Анкета клієнта (Первинний фінансовий моніторинг)

Додаток 3

до Правил проведенняфінансового моніторингу

Анкета клієнта
юридичної особи – резидента

1. Визначення інформації щодо ідентифікаційних даних юридичної особи – резидента

ЧАСТИНА 1. Загальна інформація

Повне найменування

Скорочене найменування

Міжнародне найменування

Ідентифікаційний код юридичної особи

Дата заповнення форми

ЧАСТИНА 2. Ідентифікаційна інформація про клієнта

2.1 Місцезнаходження

2.1.1. Юридична адреса

2.1.2. Фактичне місцезнаходження

2.2 Номери контактних телефонів, факсів

2.3 Адреса електронної пошти

2.4 Відомості про виконавчий орган:

Одноосібний (Директор, Президент, Голова, Ректор тощо):

Колегіальний (Дирекція, Президія, Правління, Ректорат тощо):

2.5 Відомості про керівника або особу, на яку покладено функції з керівництва та управління господарською діяльності (Директор, Голова Правління, ін.)

Посада	П.І.Б

2.6 Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном, та/або уповноважені діяти від імені клієнта (особи, зазначені у картці із зразками підписів, та особи, які уповноважені довіреностями)

Прізвище, ім‘я та по батькові (за наявності)
Дата народження
Номер та серія паспорту (або іншого документу, що посвідчує особу)
Дата видачі та орган, що видав документ
Місце проживання (або тимчасового перебування-для нерезидентів)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (Ідентифікаційний номер)
Громадянство

2.7 Інформація про окремі самостійні підрозділи юридичної особи (філії, представництва)

Найменування	Код	Місцезнаходження	Фактичне місцезнаходження

2.8 Відомості про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об'єднання, членом якого є клієнт, дочірні підприємства

Найменування	Код	Місцезнаходження	Фактичне місцезнаходження

ЧАСТИНА 3. Інформація про учасників клієнта

3.1 Надати на окремому аркуші структуру власності юридичної особи-клієнта у вигляді текстового опису або графічного зображення системи взаємовідносин юридичних та фізичних осіб із зазначенням їх назв, ідентифікаційних кодів /Ідентифікаційних кодів згідно Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань, часток у статутних фондах, що дає змогу встановити всіх наявних кінцевих бенефіціарних власників або підтвердити їх відсутність)

3.2 Надати копії документів, що підтверджують структуру власності (наприклад: копії статутів або установчих документів всіх засновників, витяги з єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців, реєстри акціонерів або витяги з реєстру акціонерів, інші офіційні документи, інші офіційні документи, що містять відомості про структуру власності клієнта)

3.3 Чи має юридична особа кінцевого (их) бенефіціарного (них) власника (ків)? (кінцевий бенефіціарний власник (контролер) - фізична особа, яка незалежно від формального володіння має можливість здійснювати вирішальний вплив на управління або господарську діяльність юридичної особи безпосередньо або через інших осіб, що здійснюється, зокрема, шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов'язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління, або яка має можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними та/або юридичними особами¹ часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі. При цьому кінцевим бенефіціарним власником (контролером) не може бути особа, яка має формальне право на 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі, але є агентом, номінальним утримувачем (номінальним власником) або є тільки посередником щодо такого права;)

ТАК

НІ

в цьому випадку перейдіть до розділу 4, та продовжить заповнювати опитувальник

3.4 Ідентифікаційні дані фізичної особи-кінцевого бенефіціарного власника² юридичної особи

Прізвище, ім‘я та по батькові
(за наявності)

Дата народження

Країна постійного проживання

Реєстраційний номер облікової картки платника податків
(Ідентифікаційний номер)

Спосіб здійснення контролю:

ТАК	шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою,
ТАК	шляхом реалізації права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов'язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління,
ТАК	можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі.

ЧАСТИНА 4. Інформація про діяльність клієнта

4.1 Розмір сплаченого статутного фонду

4.2 Характеристика суті діяльності:

4.3 Ліцензії, дозволи на здійснення певних операцій (діяльності) – назва, серія, номер, ким видані, термін

4.4 Перелік поточних та депозитних рахунків, відкритих в банках

№ рахунку	МФО	Назва банку

4.5 Інформація про постійних контрагентів (перелік, найменування, код):

№	Найменування	Ідентифікаційний код/ІПН
1

4.6 Країни, з якими пов‘язана діяльність клієнта

- країна, де здійснюється основний бізнес

- країна, де знаходяться основні контрагенти по бізнесу (основних угодах)

- країна, де здобуто основну частину активів (майно, кошти та інш)

4.7 Характеристика джерелпоходження коштів клієнта:

Прохання вказати джерела походження коштів та надати підтверджуючі документи

ЧАСТИНА 5. Додаткова інформація

5.1 Чи пов‘язана (була пов‘язана) ваша установа з кримінальними справами, що розслідуються (розслідувались)? Якими?

5.2 Чи проводилася реорганізація вашої установи (зміна власників клієнта, зміни організаційно-правової форми, ліквідація окремих структурних підрозділів та інше)?

5.3 Чи відбувалися зміни в діяльності вашої установи?

5.4 Чи були у вашої установи фінансові проблеми в минулому?

ЧАСТИНА 6. Інформація про фізичну особу-публічного діяча або пов‘язаної з ним особи

Чи належать особи, зазначені в п.2.5, 2.6, та 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів) до публічних діячів або до пов’язаних з ними осіб ? Тобто: Чи обіймає або обіймала коли-небудь особа, зазначена в п.2.5, 2.6, 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів) посаду або відноситься до публічних діячів або до пов’язаних з ними осіб.

ТАК

НІ

перейдіть до частини 7

6.1 Прізвище, ім‘я та по батькові особи, зазначеної в п 2.5, 2.6, 3.4. (та в додаткових аркушах щодо цих пунктів)цієї Анкети

6.2 Тип відношення до публічних діячів

особисто

Перейдіть до п.7.4

Пов’язані особи:

член сім’ї, а саме:

(вказати тип спорідненості)

ділові зв’язки, а саме:

(вказати характер ділових відносин)

6.3 Прізвище, ім‘я та по батькові особи публічного діяча

6.4 (Вказати детально назву служби/ відомства/ міністерства/ області/ комітету/ суду/ структурного підрозділу/ агентства/ інспекції тощо та посаду, яку обіймає особа)

6.5 Країна, в якій особа обіймає (-ла) зазначену посаду

6.6 Дата початку і закінчення періоду протягом якого обіймається (-лася) зазначена посада

6.7 Надати копії документів щодо джерел походження коштів, активів та прав на такі активи

ЧАСТИНА 7. Підтвердження та підпис

Я, , Директор ТОВ «», стверджую, що дана інформація вірна і несу відповідальність за правдивість наданої інформації. В разі зміни будь-яких ідентифікаційних даних або зміни статусу відносно FATCA зобов‘язуюсь негайно повідомити про такі зміни.

2. Додаткова інформація, щодо вивчення клієнта

2.1. Ідентифікаційні дані фізичних осіб, уповноважених діяти від імені клієнта (дані паспорта, або іншого документа, що засвідчує особу, ідентифікаційний номер, серія та номер довіреність, термін її дії та інше).

2.2. Інша додаткова інформація про юридичну особу - резидента, яка необхідна установі, відповідно до внутрішніх процедур.

2.3. Мета проведення фінансової операції.

2.4. Заходи щодо здійснення поглибленої перевірки Клієнта

2.5. Оцінка відповідності фінансових операцій Клієнта його фінансовому стану

/П.І.Б/
(підпис працівника установи, який здійснив ідентифікацію або уточнення інформації)

дата складання анкети (дата уточнення інформації)

Email (обов'язково)

Примечание
¹ Пов’язані особи – члени сім’ї (особи, які перебувають у шлюбі, їхні діти (в тому числі повнолітні) та їх подружжя, батьки, особи, які перебувають під опікою та піклуванням, інші особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом, мають взаємні права та обов’язки, у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі) та юридичні особи, кінцевими вигодоодержувачами або власниками істотної участі яких є фізична особа-учасник
² У разі наявності декількох фізичних осіб-кінцевих бенефіціарних власників подається окрема заповнена форма по кожному з них , а вцьому полі робиться надпис : Дані щодо кінцевих бенефіціарних власників надаються окремо як додаток до цієї анкети

Анкета клієнта (Первинний фінансовий моніторинг)